上海市醫(yī)療廢物處置與管理探討

引言 
醫(yī)療廢物是一種危害極大的特殊廢物，這些廢物包括臨床廢物、廢藥品等各類固體廢物，含有大量的病原微生物、寄生蟲，還含有其它有害物質(zhì)(定義和分類見CT／T3083—1999)。自20世紀50年代起，醫(yī)療廢物處置已引起世界各國廣泛重視。l989年制定的控制危險廢物越境轉(zhuǎn)移及其處置的巴塞爾公約，將“從醫(yī)院、醫(yī)療中心和診所的醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的臨床廢物”列為“應(yīng)加控制的廢物類別”中Yl組，其危險特性等級為6.2級，屬傳染性物質(zhì)。我國1998年頒布的國家危險廢物名錄也將這些廢物列入危險廢物，加以嚴格管理。上海市醫(yī)療機構(gòu)大多集中在市中心區(qū)域，如對醫(yī)療廢物不加以嚴格管理與適當處理，則在包裝、貯存和處理過程中可能發(fā)生傳染性物質(zhì)、有害化學物質(zhì)流散，直接危害居民健康和安全。 
2醫(yī)療廢物處置與管理現(xiàn)狀 
2.1醫(yī)療廢物產(chǎn)生量 
上海市l(wèi)998年醫(yī)療機構(gòu)4466所，其中各級各類醫(yī)院473所，門診部所3988所。l998年各級各類醫(yī)院擁有病床6.83萬張(市區(qū)床位數(shù)為5.87萬張，郊縣則為0.96萬張)，病床使用率為83.93％。醫(yī)院的醫(yī)療廢物的產(chǎn)生量一般可按住院部產(chǎn)生量和門診產(chǎn)生量之和計算，據(jù)我們在上海市區(qū)所做的不完全調(diào)查，住院部的廢物產(chǎn)生量為每床0.5～1.0kg／d，門診部為每人次0.03～0.05kg。以此估計全市平均日產(chǎn)生醫(yī)療廢物為35～60t，即年產(chǎn)生量為1.27～2.16萬t，其中市區(qū)約占85％。 
2.2現(xiàn)行醫(yī)院廢物利用與處置及其存在問題 
2.2.1醫(yī)療廢物的綜合利用 
長期以來，被利用的醫(yī)療廢物主要是一次性醫(yī)療用品包括注射器、輸液器、擴陰器、各種導管、藥杯、尿杯、換藥器具等和廢顯(定)影液。其中一次性醫(yī)療用品(主要是塑料用品、橡膠用品及檢查器)，經(jīng)人工分揀、粉碎機粉碎后，用次氯酸鈉浸泡消毒處理后作為工業(yè)原料提供給企業(yè)生產(chǎn)塑膠鞋底等日用制品。這種方式實際處理量遠遠小于一次性醫(yī)療廢物實際產(chǎn)生量，而且部分醫(yī)用塑料導管的內(nèi)部難以得到有效消毒。 
2.2.2醫(yī)療廢物未經(jīng)嚴格處理，混入生活垃圾填埋處理 
各醫(yī)療機構(gòu)對其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物基本上是自行分散處置。部分傳染性醫(yī)療廢物僅簡易消毒后或不經(jīng)消毒便混入生活垃圾排放。在處理城市生活垃圾過程中，手工作業(yè)多、機械設(shè)備簡陋、衛(wèi)生防護差，環(huán)衛(wèi)工人在工作中與垃圾直接接觸的機會頻繁。生活垃圾中混有帶致病菌的醫(yī)療廢物會對環(huán)衛(wèi)職工身體健康構(gòu)成威脅。因國內(nèi)大多生活垃圾填埋場設(shè)施簡陋，無襯層結(jié)構(gòu)，生活垃圾中混入醫(yī)療廢物，也可能引起地下水、地表水污染。 
2.2.3小型醫(yī)用焚燒爐處理，污染嚴重 
上海市二級醫(yī)院以上，均自備小型焚燒爐，全市共l20余臺，焚燒可燃醫(yī)療廢物。因處理量少，運行費用高，實際上焚燒爐使用率低，正常運行的極少，大多數(shù)處于停頓與半停頓狀況。各醫(yī)院目前都采用間歇式固定床焚燒爐，不配置煙氣凈化裝置；部分醫(yī)院對操作工疏于管理，焚燒爐操作不規(guī)范，經(jīng)常因燃燒不正常而產(chǎn)生黑煙與惡臭，廢氣排放對周圍居民區(qū)空氣質(zhì)量有較大影響。現(xiàn)有小型醫(yī)療廢物焚燒設(shè)施及其操作都不符合《危險廢物焚燒污染控制標準》(GWKB2-1999)和《醫(yī)療廢棄物焚燒設(shè)備技術(shù)要求》(CJ／T3083-1999)等新標準的要求。 
2.2.4包裝容器和運輸設(shè)備不規(guī)范 
醫(yī)療廢物收集袋過薄易破，造成污物滲漏，包裝容器的使用還需統(tǒng)一規(guī)范；運輸設(shè)備也需配備專業(yè)化設(shè)備，防止廢物及滲濾液泄漏、廢物腐敗發(fā)臭和疾病傳染。 
2.2.5缺乏健全的外部監(jiān)督管理機制 
在我國一些環(huán)保法規(guī)中已經(jīng)涉及到醫(yī)療廢物的管理和處理的內(nèi)容，但不成系統(tǒng)，缺乏可操作性。 
2.3國內(nèi)醫(yī)療廢物管理與實踐 
1996年通過的《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》，規(guī)定了禁止危險廢物同生活垃圾混在一起進行填埋處置。2000年頒布的《危險廢物焚燒污染控制標準》中，明確規(guī)定了醫(yī)院廢物的焚燒爐控制指標。在《“十五”全國危險廢物集中處置場規(guī)劃》(草案)中明確指出：“醫(yī)療廢物不適于其他處理處置方式，必須采用焚燒方式。醫(yī)療廢物禁止再生和重新利用”。 
部分省市對醫(yī)療廢物實行集中處理與管理也為我們加強醫(yī)療廢物監(jiān)管提供了思路。 
河北省石家莊市1993年起就對醫(yī)療廢物進行集中處理，是我國最早實行醫(yī)療廢物集中處理的城市之一。該市發(fā)布了《石家莊市醫(yī)療廢棄物處置管理辦法》，規(guī)定了市區(qū)、郊區(qū)醫(yī)療廢物要做到存放密閉化收集容器化、運輸密封化、焚燒無害化?，F(xiàn)該市焚燒站已與120家醫(yī)院簽訂了“醫(yī)療廢棄物清運、焚燒合同書”，對醫(yī)療廢物焚燒處理實行有償服務(wù)，無害化處理。 
1996年廣東省實行政府、排污單位和排污個人各出一點資金，即“三個一點”的籌資形式，建立1座廣東醫(yī)療污物處理站，可年處理3萬張病床的污物1998年廣州市發(fā)出關(guān)于我市醫(yī)療垃圾集中處置的通知》，要求各級醫(yī)院、醫(yī)療單位集中處理醫(yī)療廢物，并制定了相應(yīng)的收費服務(wù)、市場化運作和環(huán)保監(jiān)督的管理模式。

北京市部分地區(qū)從1998年開始也就醫(yī)療廢物的集中處理處置進行了試點，現(xiàn)由朝陽區(qū)一專業(yè)化的醫(yī)療廢物焚燒處置站收集處置該市東部城區(qū)的醫(yī)療廢物。該試點工作由管理部門和企業(yè)共同發(fā)起，醫(yī)院自愿加入。 
各地的醫(yī)療廢物集中處置均采用收費服務(wù)的方式，但收費標準各異。有的按廢物質(zhì)量計費，有的根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)收費。 
3上海市醫(yī)療廢物處置對策與管理模式 
3.1基本思路 
建議以建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療廢物集中處理中心為突破口，以加強立法，從強化醫(yī)療廢物全過程管理入手，輔以市場化運作機制，積極改善上海市醫(yī)療廢物管理狀況，減輕或避免醫(yī)療廢物對環(huán)境的污染。 
3.2健全醫(yī)療廢物管理體制，加強監(jiān)管 
制定地方性醫(yī)療廢物管理專項法規(guī)已迫在眉睫。立法時應(yīng)充分體現(xiàn)強制實施醫(yī)療廢物全過程管理、集中控制和區(qū)域化、無害化處理處置的原則，還應(yīng)明確主管部門、協(xié)同部門、醫(yī)療廢物產(chǎn)生者、處理者的責任和義務(wù)，以完善醫(yī)療廢物管理體制，提供法律保障。政府管理部門通過法規(guī)管理和行政管理相結(jié)合對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生者和處理處置者進行監(jiān)督，全面貫徹醫(yī)療廢物申報登記、轉(zhuǎn)移聯(lián)單、經(jīng)營許可等危險廢物管理制度和行政代處置制度，控制各類醫(yī)療廢物從產(chǎn)生、分類收集、運輸、暫存、處理和處置的全過程(見圖1) 

圖1醫(yī)療廢物管理體系示意圖 
3.3以焚燒處置為主，推行集中治理 
3.3.1集中治理的必要性 
醫(yī)院廢物是一種非常特殊的廢物，其管理與收運、處理等涉及到醫(yī)療衛(wèi)生防疫、環(huán)境處理，以降低成本。醫(yī)療臨床廢物焚燒的集中處理和分散處理比較見表1。從表1可見，集中處理有利于減少污染和控制風險，同時也可大幅度地降低產(chǎn)生單位的經(jīng)濟負擔。采用集中治理，可使醫(yī)療廢物污染從“面源”轉(zhuǎn)化為點源，有效地實施監(jiān)管。多數(shù)醫(yī)療單位也希望能對醫(yī)療廢物處理統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一處置，實現(xiàn)專業(yè)化、集中化、規(guī)范化的服務(wù)。因此，為推動上海市醫(yī)療廢物統(tǒng)一管理、實現(xiàn)集中處理處置，建設(shè)專業(yè)醫(yī)療廢物處置中心并建立專業(yè)的醫(yī)療廢物的收運隊伍勢在必行。 
表1醫(yī)療廢物的集中處理和分散處理的綜合分析 

3.3.2主要處理技術(shù)方式的選擇 
焚燒處置醫(yī)院臨床廢物是國家環(huán)境管理部門推薦的方法。醫(yī)療廢物的熱值較高，采用焚燒處置是經(jīng)濟合理的。由于焚燒方法處置醫(yī)院臨床廢物較徹底，安全性好、減容率高、處理量大、有效地防止交叉感染且適用面廣，也比較適合上海市醫(yī)院廢物及其管理的現(xiàn)狀。只要焚燒設(shè)施及操作達到國家《危險廢物焚燒污染控制標準》的要求，醫(yī)院臨床廢物的環(huán)境無害化應(yīng)該沒有問題。同時，上海市在危險廢物和醫(yī)院廢物的焚燒操作和管理方面已積累了一定的經(jīng)驗，通過引進技術(shù)和資金，可解決焚燒處置投資大等問題，并能有效地控制環(huán)境污染。 
3.3.3區(qū)域性醫(yī)療廢物集中處理設(shè)施 
區(qū)域性醫(yī)療廢物集中處理中心主要功能是進行醫(yī)療廢物的統(tǒng)一運輸、處理、集中化焚燒處置。設(shè)施包括控制(調(diào)度與管理)系統(tǒng)、臨床廢物焚燒設(shè)施、臨床廢物的消毒系統(tǒng)及廢水處理系統(tǒng)、醫(yī)療廢物專業(yè)運輸隊伍等。 
3.3.4環(huán)境管理代理機制與醫(yī)療廢物集中處理中心 
區(qū)域性醫(yī)療廢物處理中心屬于公益性基礎(chǔ)設(shè)施又是經(jīng)環(huán)保和衛(wèi)生部門認定在一定區(qū)域范圍內(nèi)專營醫(yī)療廢物收集、處理處置的企業(yè)，帶有一定程度上的強制性。其運作體制除適應(yīng)市場化經(jīng)營方式外，還需引進一種新的管理制度——環(huán)境管理代理機制。即由環(huán)境管理部門(項目所有權(quán)人)委托另一方處理單位(受托管理人)，以法律法規(guī)為準則，以契約為前提，以信用為保證，規(guī)范醫(yī)療廢物處理的經(jīng)濟活動，以發(fā)揮其獨有的優(yōu)勢和特點，有利于強化醫(yī)療廢物管理，杜絕廢物因處理者與產(chǎn)生者之間的矛盾而導致的環(huán)境損害。而政府管理部門在監(jiān)督、審計、執(zhí)法等方面，對其代理的醫(yī)療廢物統(tǒng)一收集、處理的管理行為和經(jīng)濟行為進行管理，如運行設(shè)施、運行操作過程中的環(huán)境監(jiān)理，醫(yī)療廢物收集、處理費標準的審計，包裝容器、運輸要求、操作規(guī)程規(guī)范化審理等，規(guī)范其在市場中的行為，從而形成簡捷、有效、有序的管理層次，降低管理成本，提高監(jiān)管效能。 
3.3.5借助經(jīng)濟手段和市場運作，推動醫(yī)療廢物集中化安全處理處置 
區(qū)域性醫(yī)療廢物集中處理中心是公益性的經(jīng)濟實體，收入主要來自于醫(yī)療廢物處理費，經(jīng)營狀況受現(xiàn)行政策的影響較大。如在相應(yīng)政策支持下并采取正確的市場化運作方式，醫(yī)療廢物集中處理中心應(yīng)當具有一定的還貸能力。因此建議由物價部門、環(huán)保管理部門和衛(wèi)生管理部門協(xié)商制定適合上海情況的醫(yī)療廢物處理收費標準，并為區(qū)域性集中處理設(shè)施的投資和經(jīng)營提供投資優(yōu)惠和財政稅收優(yōu)惠政策，推動醫(yī)療廢物集中化安全處理處置的順利實施。