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圖1末端設(shè)備示意圖一、事故經(jīng)過通過查看監(jiān)控視頻，結(jié)合調(diào)查詢問，事故發(fā)生經(jīng)過為：作業(yè)人員劉某旭、劉某民二人2月5日按排班順序為下午班。12時，二人上班，開始進(jìn)行倒換壓縮箱作業(yè)。14時35分，二人完成第一箱作業(yè)。14時37分，勾臂車司機(jī)陳某將事發(fā)13號壓縮箱放置在平臺軌道上，后駕車將壓縮箱向西側(cè)推行對接壓縮設(shè)備，然后駛離。此時，劉某旭在控制臺操作合攏抱鉤。由于壓縮箱與壓縮設(shè)備沒有充分對接，劉某旭操作開啟抱鉤，然后下控制臺找司機(jī)陳靜要求其駕車把壓縮箱再向西側(cè)推行，以便完成充分對接。劉某旭回到控制臺，后通過壓縮箱與壓縮設(shè)備縫隙看到劉某民被13號箱南側(cè)開啟抱鉤擠壓。劉某旭趕緊操作合攏抱鉤，然后跑到事發(fā)位置查看，發(fā)現(xiàn)劉某民已倒地。劉某旭用帽子墊在劉某民頭下，為其蓋上衣服，并呼喊劉某民。司機(jī)陳某連忙找到班組長霍某星、張某慶。二人到場后，撥打120求救、110報警。120救護(hù)人員到場后，確認(rèn)劉某民已死亡。二、事故原因和性質(zhì)（一）事故直接原因事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、詢問調(diào)查，認(rèn)定事故直接原因為：抱鉤合攏不實、作業(yè)人員盲目操作，導(dǎo)致事故發(fā)生。具體情況分析如下：1.設(shè)備設(shè)施情況分析轉(zhuǎn)運站設(shè)備末端雙線改造（二期）項目完成后，配置一批壓縮箱，抱鉤可以和此批次壓縮箱契合抱攏。此后，由于原批次壓縮箱老化等原因，轉(zhuǎn)運站又配置了壓縮箱。新配置壓縮箱與原批次壓縮箱規(guī)格存在偏差，造成抱鉤不能完全抱攏，需要人員觀察、輔助抱鉤合攏。2.劉某旭操作情況分析劉某旭、劉某民二人作業(yè)時隨身佩戴對講機(jī)，即使在無法互相觀察的情況下，也可以通過對講機(jī)進(jìn)行溝通。劉某旭發(fā)現(xiàn)事發(fā)壓縮箱與壓縮設(shè)備沒有充分對接，抱鉤無法合攏后，直接操作開啟抱鉤，未與劉某民進(jìn)行有效溝通。3.擠壓位置分析事發(fā)后，調(diào)查人員通過現(xiàn)場勘驗，13號箱南側(cè)抱鉤開啟后運行位置與3號箱北側(cè)抱鉤相接觸。因此，可以確定劉某民事發(fā)時，被13號箱南側(cè)抱鉤擠壓在3號箱北側(cè)抱鉤處。（二）其他可能因素排除經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查，本次事故中無證據(jù)證明死者死亡系他殺。（三）事故性質(zhì)《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》第二條釋義中關(guān)于生產(chǎn)安全事故概念的主體要素明確表述：事故發(fā)生單位必須是生產(chǎn)經(jīng)營單位，包括所有在各級工商行政部門登記注冊的企業(yè)法人、非法人的其他組織、個體工商戶和從事營利性活動的事業(yè)單位和社會團(tuán)體。本次事故主體單位轉(zhuǎn)運站為公益一類正科級事業(yè)單位，經(jīng)費來源為財政補助，屬于非營利性事業(yè)單位，不符合主體要素范圍。因此，事故調(diào)查組認(rèn)定北京AA環(huán)衛(wèi)中心垃圾轉(zhuǎn)運站“2·5”機(jī)械傷害事故為非生產(chǎn)安全事故。三、事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）未有效統(tǒng)籌生產(chǎn)和安全轉(zhuǎn)運站為民生保障單位，生產(chǎn)壓力較大。其未能在保障生產(chǎn)情況下統(tǒng)籌好安全工作，安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理存在漏洞，未全面辨識抱鉤合攏不實的安全風(fēng)險，未制定行之有效的管控措施；操作規(guī)范不健全，轉(zhuǎn)運站制定了事發(fā)壓縮機(jī)操作規(guī)范，明確了個人防護(hù)用品、工作內(nèi)容、操作流程，但未明確安全措施和應(yīng)急處理措施；應(yīng)急演練單一，2024年，轉(zhuǎn)運站只進(jìn)行了消防應(yīng)急演練，未進(jìn)行機(jī)械傷害等應(yīng)急演練。（二）安全檢查流于形式通過查閱轉(zhuǎn)運站提供的2025年以來的日常安全檢查記錄，可以看出轉(zhuǎn)運站落實安全檢查制度不力，日常安全檢查不全面，多為進(jìn)行設(shè)備維修保養(yǎng)作業(yè)，未涉及設(shè)備設(shè)施、生產(chǎn)過程、勞動紀(jì)律等方面的檢查；發(fā)現(xiàn)問題能力較弱，未能體現(xiàn)整改閉環(huán)。（三）教育培訓(xùn)質(zhì)效不高事發(fā)生產(chǎn)車間操作人員多為原垃圾清運隊司機(jī)轉(zhuǎn)崗后從事此項工作，轉(zhuǎn)運站采取以老帶新的方式進(jìn)行操作培訓(xùn)，教育培訓(xùn)質(zhì)效不高，未對此類人員進(jìn)行系統(tǒng)的安全生產(chǎn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，使得作業(yè)人員對所在崗位的安全知識欠缺，對相關(guān)規(guī)章制度不熟悉，對本崗位的安全操作技能掌握不牢，安全意識淡薄。五、對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議王某東，轉(zhuǎn)運站負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運站全面工作。對轉(zhuǎn)運站安全生產(chǎn)工作疏于管理，未有效統(tǒng)籌生產(chǎn)和安全，對轉(zhuǎn)運站存在的安全檢查流于形式、教育培訓(xùn)質(zhì)效不高等問題失管；白某會，前勤副站長，分管垃圾收運、轉(zhuǎn)運等工作。對本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉，對操作規(guī)程掌握不牢，隱患排查存在漏洞，落實“管生產(chǎn)必須管安全”不力；劉某旭1，后勤副站長，分管維修、安全、后勤保障等工作。未正確履行相關(guān)職責(zé)，制定操作規(guī)程不健全，安全檢查不全面，教育培訓(xùn)工作不規(guī)范、質(zhì)效不高。事故調(diào)查組將上述問題向區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委移交，由區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委另案處理。---確定性讓人作惡，概率讓人投機(jī)，不確定性引發(fā)敬畏之心，那么你認(rèn)為生產(chǎn)安全事故屬于那種？---推薦閱讀：對危險物品儲存柜有要求的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不涉及“兩重點一重大”的?；髽I(yè)要生產(chǎn)負(fù)責(zé)人具備特定的學(xué)歷或職稱?&機(jī)電一體化屬于屬于化工類專業(yè)范疇？已有省份頒發(fā)特種作業(yè)證書執(zhí)行延遲法定退休&使用登高車進(jìn)行登高清洗墻面要考高處作業(yè)證?消防控制室值班人員兩班倒12小時工作制，合規(guī)嗎?&消火栓多久巡查一次，要持證？帶助力步行式堆高車屬于特種設(shè)備?自行式車輛的含義？消防控制室值班人員可以進(jìn)行防火巡查和現(xiàn)場確認(rèn)火情等離開崗位的工作？EHS小白如何快速查找化學(xué)品單位有22個現(xiàn)場處置方案應(yīng)每半年演練一次（目前為止，部和省最清晰告訴大家量化的演練次數(shù)、一次演練可安排多個現(xiàn)場處置方案演練內(nèi)容）各位安友，現(xiàn)有EHS交流群，如感興趣，掃碼添加管理員微信時標(biāo)注“EHS加群”。